Det var under en övad transportflygning i formation den 11 september 2007 som de båda helikoptrarnas huvudrotordiskar kom i kontakt med varandra. Utredningen bedömer det som troligt att det hände som en följd av missbedömningar under formationsflygningen.
Vid olyckan omkom samtliga fyra personerombord på helikoptrarna. En av de brister som haverikommissionen påtalar är att utbildningen i formationsflygning har varierat beroende på helikoptertyp och vapenslag. Därtill anser haverikommissionen att metodiken för formationsflygning i gruppering är ogenomtänkt och i vissa stycken olämplig.
– Vi har infört ett tillfälligt förbud avseende formationsflygning med helikoptrar. I dagsläget ser vi över utbildningen i formationsflygning för att analysera om den är tillräcklig eller om den behöver utvecklas. Försvarsmakten kommer att analysera SHK:s rekommendationer och vidta åtgärder, säger flygvapeninspektör Anders Silwer.
Några tekniska fel på helikoptertypen som kan ha orsakat olyckan har inte kunnat påvisas. Helikopter 9 bedöms vara ett mycket säkert helikoptersystem med totalt över 90 000 flygtimmar inom Försvarsmakten och de fyra förolyckade piloterna hade mellan 850 och 2 000 timmars flygtid vardera.
Orsakerna till haveriet kan spåras till brister i ledning, styrning och tillsyn, vilka hade lett till att piloterna inte fått den utbildning som behövs för att identifiera, och på ett säkert sätt hantera, farliga lägen vid formationsflygning.
Utredning av säkerhetskultur
Parallellt med haverikommissionens utredning har MTO Psykologi AB genomfört en studie av säkerhetskulturen inom Försvarsmaktens helikopterverksamhet.
Resultaten av analysen av säkerhetskulturen visar att ledningen inte har angett att säkerhetsfrågor har högsta prioritet. Frågorna har heller inte varit en tydlig del i Försvarsmaktens säkerhetskultur. En uttalad uppfattning är att i en verksamhet som sysslar med krig måste man inse att det finns risker.
Analysen pekar på att detta har lett till att brister i säkerhetsutrustning, helikoptersystem, utbildning, ledning och styrning har accepterats.
– Utgångspunkten för all operativ verksamhet i Försvarsmakten ska vara att ingen personal ska komma till skada oavsett om det gäller övning eller stridsinsats. All verksamhet ska planeras utifrån detta. Inom all flygverksamhet finns det inbyggda risker som inte helt kan tas bort, med mindre än att flygplanet står på marken. Försvarsmakten arbetar kontinuerligt med att dessa risker ska minimeras, säger flygvapeninspektören Anders Silwer.