Haveriet inträffade den 1 november 2005 i havet söder om Lindö i Blekinge län. Det var under en samövning med Blekinge flygflottiljs räddningsbåt HMS Lindeskär som en militär flygräddningshelikopter kolliderade med havsytan. Helikopterbesättningen evakuerade från helikoptern till livbåtar och förutom en lindrigare ryggskada var de sju ombord på helikoptern oskadda.
Bristerna i verksamhetssäkerheten vid helikopterdivisionen kommer enligt utredningen främst av de omorganisationer Försvarsmakten gjort och av de arbetsmiljöförhållanden som kommit utifrån dessa.
– Det ligger inom ramen för mitt ansvar som flygvapeninspektör att se till att det finns rätt förutsättningar, instruktioner, anvisningar och utbildning för att piloterna säkert ska kunna lösa sina uppgifter, säger Anders Silwer, flygvapeninspektör och chef för flygtaktiska staben.
Vid den tekniska undersökningen av helikoptern har haverikommissionen inte funnit några tekniska brister som kunnat orsaka eller bidra till olyckan. Orsakerna till haveriet kan spåras till brister i Försvarsmaktens organisation, kompetens, kvalitetsstyrning och resurser för genomförande, ledning och tillsyn av militär luftfart.
Detta ledde, enligt Statens Haverikomission (SHK) i sin tur till:
- Bristande instrumentövervakning under inflygningens slutfas.
- Bristfällig och/eller otydligt cockpitsamarbete mellan förste piloten och befälhavaren (andre piloten).
- Avsaknad av fasta så kallade Callouts (orderutrop) vilka muntligen och tydligt ska återges av utsedd besättningsman.
- Avsaknad av fastställda flygoperativa procedurer.
- Avsaknaden av Multi-Crew co-operative course (MCC - Besättningssamarbete) – koncept för HKP 10.
– Det är snart tre år sedan haveriet inträffade i Blekinge skärgård. Initialt införde Försvarsmakten operationella begränsningar avseende helikopterverksamheten. Därefter har Försvarsmakten, i diskussion med SHK, tittat på åtgärder för att hantera den bristande instrumentövervakningen och cockpitsamarbetet. Detta har resulterat i att Crew Resource Management (besättningsresurshantering) utbildning idag är ett krav samt att drygt 35 helikopterpiloter genomgått Multi Crew co-operation course, (utbildning i besättningssamarbete). Vidare har Försvarsmakten tagit fram en flygoperativ manual där så kallade callouts och flygoperativa procedurer regleras, säger Anders Silwer.